药辅样品申请表

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1、样品信息*
样品名称及型号
申请数量
辅料的用途
品牌/生产商
2、制剂信息*
制剂名称
制剂规格(mg)
辅料添加量(mg)
制剂申报时间
制剂上市时间
预计制剂上市后
辅料的年用量(kg)

3、您希望解决的技术问题或法规支持*

4、研究所处阶段*

5、制剂销售渠道*

6、注册分类*

7、产品类型*

8、产品工艺*

9、产品剂型*

10、单位名称*

15、部门及职位*

11、姓名*

12、性别*

13、手机号码*

14、即时通讯方式*
邮箱:
QQ号:
微信号:
收样地址*

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